Pichamol Jirapinyo P, et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2022;20:511–524
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Σκοπός: Η απώλεια σωματικού βάρους μέσω της αλλαγής του τρόπου ζωής παραμένει ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος (ΜΑΛΝΗ). Οι ενδοσκοπικές βαριατρικές και μεταβολικές θεραπείες (ΕΒΜΘ) έχουν προσφάτως αναπτυχθεί αποτελώντας μία εναλλακτική θεραπευτική επιλογή της παχυσαρκίας. Σκοπός αυτής της μελέτης ήταν να εκτιμήσει την επίδραση που θα μπορούσαν να έχουν οι εν λόγω, εγκεκριμένες από τον FDA, θεραπείες στην ΜΑΛΝΗ.
Μέθοδοι: Αναζητήθηκαν μελέτες, που είχαν διερευνήσει την επίδραση των ΕΒΜΘ στην ηπατική λειτουργία στις παρακάτω βάσεις δεδομένων ΄’MEDLINE, EMBASE, Web of Science και Cochrane Central’’ από τον Δεκέμβριο του 2020. Πρωτογενή αποτελέσματα: ηπατική ίνωση. Δευτερογενή αποτελέσματα: ηπατική βιοχημεία, στεάτωση, ιστολογικές αλλαγές σχετιζόμενες με ΜΑΛΝΗ και ευαισθησία στην ινσουλίνη. Για την περαιτέρω αξιολόγησή τους χρησιμοποιήθηκε το ‘GRADE (The Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evidence) approach’.
Αποτελέσματα: Από τις 4994 μελέτες, συμπεριλήφθησαν οι 18 με σύνολο 863 ασθενείς. Η μέση απώλεια σωματικού βάρους ήταν 14.5% από το αρχικό, μετά από ένα follow-up 6 μηνών. Πρωτογενή αποτελέσματα: Μετά από τις ΕΒΜΘ, η ηπατική ίνωση μειώθηκε στατιστικά σημαντικά με SMD (standardized mean difference) στο 0.7 (95% CI, 0.1, 1.3;P=0.02). Δευτερογενή αποτελέσματα: Ανευρέθη επίσης σημαντική βελτίωση και σε άλλες ηπατικές συνιστώσες, συμπεριλαμβανομένης της αλανινικής αμινοτρανσφεράσης (-9.0 U/L; 95% CI, -11.6, -6.4; P < .0001), της ηπατικής στεάτωσης (SMD: -1.0; 95% CI, -1.2, -0.8; P < .0001) και του ιστολογικού συστήματος βαθμολόγησης της NAFLD- NAFLD activity score (-2.50; 95% CI, -3.5,-1.5; P < .0001). Επιπλέον, ενθαρρυντικά ήταν τα αποτελέσματα και για άλλες μεταβολικές παραμέτρους που αξιολογήθηκαν, περιλαμβανομένης της αντίστασης στην ινσουλίνη και της περιφέρειας της μέσης. Ωστόσο, η συνολική αξιοπιστία των πρωτογενών αποτελεσμάτων παρέμεινε χαμηλή έως πολύ χαμηλή.
Συμπεράσματα: Οι ΕΒΜΘ φαίνεται να είναι αποτελεσματικές στη θεραπεία της ΜΑΛΝΗ, παρουσιάζοντας μία αξιοσημείωτη βελτίωση στην ηπατική ίνωση. Συνυπολογίζοντας τις διαστάσεις πανδημίας που αποκτά η ΜΑΛΝΗ και τους περιορισμούς που συναντούμε στις διαθέσιμες θεραπείες, οι ΕΒΜΘ χρήζουν περαιτέρω μελέτης σαν μία δυνητική θεραπευτική επιλογή αυτής της πληθυσμιακής ομάδας.
Η ΜΑΛΝΗ αποτελεί την πιο κοινή αιτία χρονίας ηπατικής νόσου, αριθμώντας σε ασθενείς το 25% του πληθυσμού παγκοσμίως. Η αντίσταση στην ινσουλίνη θεωρείται ο κύριος παθογενετικός μηχανισμός για την ανάπτυξή της, καθώς οδηγεί σε αύξηση των κυκλοφορούντων ελεύθερων λιπαρών οξέων, τα οποία εναποτίθενται στο ήπαρ. Κύρια θεραπεία της νόσου παραμένει έως και σήμερα η απώλεια σωματικού βάρους (ΣΒ) μέσω παρεμβάσεων στον τρόπο ζωής του ασθενούς. Αν και η απώλεια ΣΒ τουλάχιστον κατά 5% έχει αποδειχθεί να βελτιώνει τη στεάτωση, μία μεγαλύτερη απώλεια της τάξεως του 10% κρίνεται αναγκαία για να αντιστραφούν οι ιστολογικές αλλαγές της μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας (ΜΑΣΗ), συμπεριλαμβανομένης και της ίνωσης. Οι αυστηρές υγιεινοδιαιτητικές παρεμβάσεις έχει φανεί να οδηγούν σε περίπου 8.6% απώλεια ΣΒ σε ένα έτος, μία διαδικασία που απαιτεί όμως πολλαπλές επισκέψεις σε ειδικούς (περίπου 16/6μηνο) και που είναι δύσκολα επιτεύξιμη στην πράξη. Αποτέλεσμα είναι οι περισσότεροι ασθενείς να πραγματοποιούν λιγότερο αυστηρές αλλά και αποτελεσματικές παρεμβάσεις, επιτυγχάνοντας απώλεια ΣΒ περίπου 3-5%. Από την άλλη πλευρά, η βαριατρική χειρουργική φαίνεται να αποτελεί μία πολλά υποσχόμενη μέθοδο στη θεραπεία της ΜΑΛΝΗ, που όμως επιλέγεται από μικρό αριθμό ασθενών (<2%). Βάσει μελετών η αποτελεσματικότητά τους κυμαίνεται από 10-20% συνολική απώλεια ΣΒ, ενώ η πλειοψηφία των ασθενών επιτυγχάνει τουλάχιστον 10%. Σύμφωνα λοιπόν με τα παραπάνω, οι ΕΒΜΘ θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν ως μία νέα θεραπευτική επιλογή της ΜΑΛΝΗ. Τα βιβλιογραφικά δεδομένα είναι περιορισμένα επί του παρόντος όσον αφορά στην επίδραση των ΕΒΜΘ στη ΜΑΛΝΗ. Επιπλέον, ο αριθμός των ασθενών που περιλαμβάνουν, όσο και τα υπό μελέτη καταληκτικά σημεία είναι επίσης περιορισμένα (δεδομένου ότι μπορεί να ερευνάται μόνο το βιοχημικό προφίλ ή οι απεικονιστικές αλλαγές ή τα ιστολογικά χαρακτηριστικά ξεχωριστά), κάτι που περιορίζει τη σφαιρική μελέτη της αποτελεσματικότητας των ΕΒΜΘ στη θεραπεία της ΜΑΛΝΗ. Στόχος αυτής της συστηματικής ανασκόπησης και μετα-ανάλυσης είναι η αξιολόγηση των πλεονεκτημάτων των εγκεκριμένων από τον FDA ΕΒΜΘ σε επίπεδο ορολογικών, απεικονιστικών, ιστολογικών αλλά και μεταβολικών παραμέτρων της ΜΑΛΝΗ (περιλαμβανομένης και της αντίστασης στην ινσουλίνη).
Αποτελέσματα
Πρωτογενές καταληκτικό σημείο της μελέτης ήταν η δράση που επιφέρουν οι θεραπείες στην ηπατική ίνωση, η οποία αποτελεί τον ισχυρότερο προγνωστικό παράγοντα ηπατικών συμβαμάτων και θνητότητας. Δευτερογενή καταληκτικά σημεία αποτελούσε η δράση των ΕΒΜΘ στα ηπατικά ένζυμα, στη στεάτωση, στα ιστολογικά χαρακτηριστικά αλλά και σε μεταβολικές παραμέτρους, όπως το ΣΒ, η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) και η αντίσταση στην ινσουλίνη, όπως αυτή αξιολογήθηκε μέσα από το homeostasis model assessment of insulin resistance (HOMA-IR). Τέλος, διερευνήθηκαν οι ανεπιθύμητες ενέργειες των ΕΒΜΘ.
Ανευρέθηκαν συνολικά 4994 μελέτες από τις οποίες οι 501 ήταν διπλότυπα. Από αυτές 4122 εξαιρέθηκαν μετά από έλεγχο του τίτλου και της περίληψης, καταλείποντας 371 άρθρα για πλήρη έλεγχο. Τελικά, 18 άρθρα αποδείχθηκε να πληρούν τα κριτήρια και τελικά συμπεριλήφθηκαν στη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση.
Πρωτογενές αποτέλεσμα
4 μελέτες με συνολικό αριθμό 162 ασθενών αναφέρονταν στη δράση των ΕΒΜΘ στην ηπατική ίνωση. Χρησιμοποιήθηκαν οι παρακάτω μέθοδοι: το NAFLD fibrosis score (3 μελέτες) και ο λόγος AST/ αιμοπετάλια (1 μελέτη). Μετά τις ΕΒΜΘ η ηπατική ίνωση μειώθηκε στατιστικά σημαντικά με SMD (standardized mean difference) στο 0.7 (95% CI, 0.1, 1.3;P=0.02).
Δευτερογενή αποτελέσματα
Πέραν της ίνωσης, ανευρέθη σημαντική βελτίωση και σε άλλες παραμέτρους της ΜΑΛΝΗ, περιλαμβανομένων των ηπατικών ενζύμων, της ηπατικής στεάτωσης και της ιστολογίας της στεατοηπατίτιδας.
Ηπατικά ένζυμα
Συμπεριλήφθηκαν 16 μελέτες με σύνολο 824 ασθενών. Μετά τις ΕΒΜΘ, η ALT μειώθηκε κατά 9.0 U/L (6.4–11.6) (P < .0001), η AST κατά 3.3 U/L (1.7–4.8) (P <.0001) και η γGT κατά 9.0 U/L (7.2–10.7) (P < .0001).
Ηπατική στεάτωση
Συμπεριλήφθηκαν 3 μελέτες με σύνολο 147 ασθενών. Για τον υπολογισμό της στεάτωσης χρησιμοποιήθηκε το FLIscore (1 μελέτη), HSIscore(1 μελέτη) και η μέτρηση του λίπους με μαγνητική τομογραφία (1 μελέτη). Μετά τις ΕΒΜΘ, η ποσότητα του ηπατικού λίπους μειώθηκε κατά SMD ίση με 1.0 (0.8–1.2) (P < .0001).
Ηπατικό μέγεθος
Συμπεριλήφθηκαν 3 μελέτες με σύνολο 47 ασθενών. Χρησιμοποιήθηκε η αξονική τομογραφία. Μετά τις ΕΒΜΘ , το μέγεθος του ήπατος μειώθηκε κατά SMD ίση με 0.77 (0.05–1.48) (P 0.04).
Ιστολογικό σύστημα βαθμολόγησης της NAFLD- NAFLD activity score (ΝAS)
Συμπεριλήφθηκαν 2 μελέτες με σύνολο 29 ασθενών. Το NAS μειώθηκε κατά 2.5 βαθμούς (1.5–3.5) (P < .0001).
Απώλεια ΣΒ
Όλες οι μελέτες ανέδειξαν τουλάχιστον 1 αποτέλεσμα σχετιζόμενο με το βάρος. Μετά τις ΕΒΜΘ, οι ασθενείς είχαν απώλεια ΣΒ κατά 15.8 kg (14.2–17.3) (P < .0001), με μία μείωση στο BMI κατά 5.2 kg/m2 (4.9–5.4) (P <.0001). Αυτό αντιστοιχεί σε 14.5 % απώλεια ΣΒ (12.9–16.2) (P< .0001) και 38.1 % εκσεσημασμένη απώλεια ΣΒ (29.6–46.6) (P <.0001), αντιστοίχως. Η περιφέρεια μέσης μειώθηκε κατά 4.8 ίντσες (4.2–5.5) (P < .0001)
Αντίσταση στην ινσουλίνη
Συμπεριλήφθηκαν 14 μελέτες με σύνολο 801 ασθενών από τις οποίες ανευρέθη σημαντική βελτίωση στο γλυκαιμικό προφίλ. Συγκεκριμένα, το HOMA-IR, η γλυκόζη και η ινσουλίνη νηστείας μειώθηκαν κατά 1.8 mg/dL (1.2–2.5), 7.3 mg/dL (3.7–10.9) και 4.5 mIU/mL (3.1–5.9) (P < .0001), αντιστοίχως. Η HbA1c μειώθηκε κατά 0.2% (0.1%–0.4%) (P 0.002).
Ανεπιθύμητες ενέργειες(ΑΕ)
Σοβαρές ΑΕ αναφέρονταν σε 14 από τις 18 μελέτες (78%). Από τους 713 ασθενείς σε 6 καταγράφηκαν σοβαρές ΑΕ (ποσοστό 0.8%). Σε αυτές περιλαμβάνονται: αιμορραγία έλκους, διαφυγή γαστρικού υγρού, υψηλής έντασης κοιλιακό άλγος, περιτονίτιδα, προ-πυλωρικό έλκος και δυσλειτουργία του port.
Χρησιμοποιήθηκε η μεθοδολογία GRADE για να αξιολογηθεί η ποιότητα των δεδομένων για το πρωτογενές καταληκτικό σημείο, η οποία θεωρήθηκε πολύ χαμηλή με υψηλό κίνδυνο λάθους και ανακρίβειας.
Συζήτηση-Συμπεράσματα
Η μελέτη μας έδειξε ότι οι ΕΒΜΘ δύνανται να ωφελήσουν τους ασθενείς σε διάφορες παραμέτρους που σχετίζονται με τη ΜΑΛΝΗ, συμπεριλαμβανομένης της ηπατικής ίνωσης. Επιπλέον, η αντίσταση στην ινσουλίνη, η γλυκόζη και ινσουλίνη νηστείας βελτιώθηκαν σημαντικά, καταδεικνύοντας πιθανούς μηχανισμούς με τους οποίους οι ΕΒΜΘ μπορεί να δρουν στην ΜΑΛΝΗ. Στην παλίνδρομη λογιστική παλινδρόμηση, η ηλικία, η baseline ALT και ο τύπος της ΕΒΜΘ αποδείχθηκαν σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες της βελτίωσης των ηπατικών λειτουργιών μετά τη θεραπεία.
Μία μετα-ανάλυση του 2012 μελέτησε την επίδραση που είχε η απώλεια ΣΒ μέσω υγιεινοδιαιτητικών αλλαγών και φαρμακευτικής αγωγής στην ΜΑΛΝΗ. Αποδείχθηκε ότι τουλάχιστον 5 και 7% απώλεια ΣΒ ήταν αναγκαία για επακόλουθη βελτίωση στην ηπατική στεάτωση και στεατοηπατίτιδα, αντιστοίχως. Παρ όλα αυτά, λιγότεροι από το 50% των ασθενών πέτυχαν απώλεια κάτω από 7%, ακόμη και με αυστηρές παρεμβάσεις. Επιπλέον, καμία επίδραση δεν υπήρχε στην ηπατική ίνωση. Από την άλλη πλευρά, η βαριατρική χειρουργική έχει προταθεί σαν μία εναλλακτική θεραπεία της ΜΑΛΝΗ, εξ αιτίας της υψηλής αποτελεσματικότητας που έχει στην απώλεια ΣΒ. Μία πρόσφατη μετα ανάλυση του 2018 32 μελετών κοόρτης με 3093 δείγματα βιοψιών έδειξε ότι η βαριατρική χειρουργική είχε ως αποτέλεσμα την αναστροφή της στεάτωσης στο 66% των ασθενών, της φλεγμονής στο 50%, της ηπατοκυτταρικής διόγκωσης (hepatocyte ballooning) στο 76% και της ίνωσης στο 40%. Όμως, νέα ή επιδεινούμενη ίνωση φάνηκε στο 12% των ασθενών. Επιπλέον, και σε αυτή την μελέτη η ποιότητα των αποδείξεων (GRADE) ήταν πολύ χαμηλή. Κατά συνέπεια, οι οδηγίες του 2018 της American Association for the Study of Liver Diseases συστήνουν ότι η ‘βαριατρική χειρουργική μπορεί να αποτελέσει θεραπεία σε κατάλληλους παχύσαρκους ασθενείς με ΜΑΛΝΗ ή ΜΑΣΗ’, ωστόσο ‘η χρήση της βαριατρικής στο έντερο δεν μπορεί να θεωρηθεί μία καθιερωμένη ειδική θεραπευτική επιλογή στην ΜΑΣΗ’.
Σε αυτή την μετα-ανάλυση, ανευρέθη σημαντικό όφελος από τη χρήση των ΕΒΜΘ σε όλους τους σχετιζόμενους με τη ΜΑΛΝΗ παράγοντες. Συγκεκριμένα, η μελέτη έδειξε σημαντική βελτίωση στην ηπατική στεάτωση, ίνωση και στεατοηπατίτιδα σε συνδυασμό με τα ηπατικά ένζυμα. Αν και υπήρχαν μόνο 2 μελέτες που διερεύνησαν την επίδραση των ΕΒΜΘ στην ηπατική ιστολογία, η βιβλιογραφία έδειξε ότι υπάρχουν άλλες μελέτες που χρησιμοποίησαν διαφορετικά scores, και όχι βιοψίες, για να την αξιολογήσουν. Συγκεκριμένα, πέραν του histologic steatosis score, τα FLI, HSI, και fat fraction βοήθησαν στον υπολογισμό της στεάτωσης. Το FLI score στηρίζεται στο BMI, στην περιφέρεια μέσης, στη γGT και στα τριγλυκερίδια με ακρίβεια στο 84%, ενώ το HSI στις AST, ALT και ΒΜΙ με ακρίβεια στο 86%. Ακτινολογικά, ο υπολογισμός του λίπους μέσω της MRI χρησιμοποιείται συχνά για την ποσοτικοποίηση της στεάτωσης και έχει φανεί μέσα από κλινικές μελέτες να έχει υψηλή συσχέτιση με την ιστολογικά ευρισκόμενη στεάτωση (r=0.74). Όσον αφορά στην ηπατική ίνωση, επιπλέον του histologic fibrosis score, έχουμε και πολλά άλλα μη επεμβατικά τεστ που βοηθούν στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων, όπως τα NAFLD fibrosis score, FIB-4, λόγος AST/αιμοπετάλια, βιοδείκτες ορού (Fibrotest) και απεικονιστικές μεθόδους (ελαστογραφία-transient elastography, μαγνητική ελαστογραφία-magnetic resonance elastography). Στην παρούσα μετα-ανάλυση, οι μελέτες που συμπεριλήφθηκαν έκαναν χρήση του NAFLD fibrosis score, το οποίο στηρίζεται σε 6 παραμέτρους (ηλικία, ΒΜΙ, υπεργλυκαιμία, αριθμός αιμοπεταλίων και λόγος AST/ALT) καθώς και του λόγου AST/αιμοπετάλια, ο οποίος αποτελείται από συνδυασμό παραγόντων που σχετίζονται με ακρίβεια μεταξύ 80-85% για τη διάγνωση της ίνωσης. Συνδυάζοντας λοιπόν τα αποτελέσματα και με τη χρήση της SMD, η μελέτη ήταν ικανή να ανιχνεύσει σημαντικές αλλαγές σε παράγοντες που σχετίζονται με την ΜΑΛΝΗ, συμπεριλαμβανομένων των ηπατικών ενζύμων, της στεάτωσης, της ίνωσης, του ηπατικού μεγέθους αλλά και της στεατοηπατίτιδας. Επιπλέον της ΜΑΛΝΗ, η μελέτη έδειξε σημαντική βελτίωση στην αντίσταση στην ινσουλίνη μετά τις ΕΒΜΘ. Συγκεκριμένα, η γλυκόζη και ινσουλίνη νηστείας και το HOMA-IR μειώθηκαν σημαντικά μετά τις παρεμβάσεις. Από αυτό το εύρημα θα μπορούσε να εξαχθεί το συμπέρασμα ότι ο μηχανισμός με τον οποίο οι ΕΒΜΘ βελτιώνουν την ΜΑΛΝΗ μπορεί να είναι κοινός με εκείνον άλλων θεραπειών απώλειας βάρους. Έχει φανεί ότι η αντίσταση στην ινσουλίνη είναι κεντρικής σημασίας για την πρόοδο της ΜΑΛΝΗ από απλή στεάτωση σε στεατοηπατίτιδα. Συγκεκριμένα, θεωρείται ότι η αντίσταση στην ινσουλίνη μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη συσσώρευση λίπους στο ήπαρ με δύο μηχανισμούς: 1) επηρεάζοντας την ικανότητα της ινσουλίνης να καταστέλλει τη λιπόλυση, οπότε οδηγεί σε αυξημένη προσφορά ελεύθερων λιπαρών οξέων στο ήπαρ και 2) αυξάνοντας την de novo λιπογένεση. Η εναπόθεση λίπους προάγει τη λιποτοξικότητα και την ενεργοποίηση των μακροφάγων/κυττάρων Kuppfer, με επακόλουθο την αυξημένη ηπατική φλεγμονή και ίνωση. Η σύνδεση μεταξύ αντίστασης στην ινσουλίνη και ΜΑΛΝΗ καταδεικνύεται περισσότερο από τη βελτίωση στην μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα μετά από την εφαρμογή μεθόδων όπως η απώλεια ΣΒ και η χρήση φαρμάκων που προκαλούν ευαισθητοποίηση στη δράση της ινσουλίνης, όπως η μετφορμίνη και οι θειαζολιδινεδιόνες. Παρ’ όλα αυτά, αξίζει να τονιστεί πως αν και η παρούσα μελέτη δείχνει σημαντικό όφελος μετά τη διενέργεια των ΕΒΜΘ τόσο στην αντίσταση στην ινσουλίνη όσο και στην ΜΑΛΝΗ, θεωρείται πολύ πρώιμη για να διεξαχθεί ένα ασφαλές συμπέρασμα αιτιώδους συσχέτισης. Μελλοντικές μελέτες που θα εστιάζουν στη διερεύνηση των μηχανισμών μέσω των οποίων οι ΕΒΜΘ βελτιώνουν την ΜΑΛΝΗ και δρουν στην αντίσταση στην ινσουλίνη, ανεξαρτήτως του βαθμού της απώλειας ΣΒ και του διαβήτη είναι αναγκαίες. Επιπλέον, υπάρχουν πολλές αναδυόμενες ΕΒΜΘ τεχνολογίες υπό μελέτη που εστιάζουν πρωτίστως στην μεταβολική συνιστώσα. Οι ανωτέρω θα μπορούσαν να βρουν εφαρμογή και σε συνδυασμό με τις εγκεκριμένες ΕΒΜΘ.
Η μετα-ανάλυσή είχε κάποιους περιορισμούς. Πρώτον, η πλειοψηφία των μελετών εστίαζε στην απώλεια ΣΒ και δευτερευόντως στην ίδια την ΜΑΛΝΗ, γεγονός το οποίο αντιμετωπίστηκε με την επιλογή των δεδομένων με βάση τα κριτήρια εισαγωγής στην μελέτη. Άλλον περιορισμό αποτελεί το μικρό μέγεθος του δείγματος ασθενών. Επομένως, δεν ήταν εφικτή μία σύγκριση των διάφορων ΕΒΜΘ και το αποτέλεσμα της λογιστικής παλινδρόμησης πρέπει να ερμηνευθεί περαιτέρω μέσα από άλλες μελέτες στο μέλλον. Παρά τον μικρό αριθμό των μελετών, η μετα-ανάλυση ήταν ικανή να ανιχνεύσει κλινικά και στατιστικά σημαντικές αλλαγές σε όλες τις παραμέτρους της ΜΑΛΝΗ. Τελικά, σύμφωνα με το GRADE σύστημα αξιολογήθηκε η ποιότητα των ευρημάτων, η οποία όμως ανευρέθη χαμηλή έως πολύ χαμηλή. Πιθανότατα αυτό οφείλεται στην έλλειψη υψηλής ποιότητας τυχαιοποιημένων μελετών στο συγκεκριμένο πεδίο. Πολύτιμες θα ήταν μελέτες μεγάλης διάρκειας που θα διερευνήσουν την επίδραση διαφορετικών ΕΒΜΘ στην ηπατική ιστολογία.
Συμπερασματικά, αυτή η συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση καταδεικνύει τα οφέλη που απορρέουν μετά από τη χρήση των ΕΒΜΘ σε όλες τις παραμέτρους τις σχετιζόμενες με τη ΜΑΛΝΗ, περιλαμβανομένης της ηπατικής ίνωσης. Εξ αιτίας των διαστάσεων πανδημίας που λαμβάνει η ΜΑΛΝΗ αλλά και της ένδειας αποτελεσματικών θεραπειών, οι ΕΒΜΘ χρήζουν περαιτέρω αξιολόγησης σαν μία δυνητική θεραπευτική επιλογή αυτού του πληθυσμού ασθενών.
Συρίχα Αντωνία
Επικουρική ιατρός, παθολόγος
Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική- Ηπατογαστρεντερολογική Μονάδα, Γενικού Ογκολογικού Νοσοκομείου Κηφισιάς ¨Οι Άγιοι Ανάργυροι¨, Αθήνα
