Surveillance for hepatocellular cancer with ultrasonography vs. computed tomography – a randomised study
C. Pocha, E. Dieperink, K. A. McMaken, A. Knott, P. Thuras & S. B. Ho
Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 303-312
Η παρούσα μελέτη παρουσιάζει ενδιαφέρον, γιατί εκτίμησε με αξιόπιστο τρόπο (προοπτική, τυχαιοποιημένη μελέτη) τη διαγνωστική ικανότητα και το κόστος δύο διαφορετικών μεθόδων (υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία 3 φάσεων) για την ανίχνευση ηπατοκυτταρικού καρκίνου (ΗΚΚ) σε κιρρωτικούς ασθενείς. Οι κατευθυντήριες οδηγίες των Ηπατολογικών Εταιρειών συστήνουν για το σκοπό αυτό (screening) τη διενέργεια υπερηχογραφήματος κάθε 6 μήνες. Λόγω της μεγάλης εξάρτησης του υπερηχογραφήματος από την ικανότητα του χειριστή, πολλοί γιατροί έχουν αμφισβητήσει αυτή την οδηγία προτείνοντας τη διενέργεια πιο ευαίσθητων τεχνικών, όπως η υπολογιστική τομογραφία 3 φάσεων.
Η μελέτη διενεργήθηκε σε πληθυσμό βετεράνων πολέμου στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής (ΗΠΑ). Οι ασθενείς έπασχαν από κίρρωση, σταδίου Α κατά Child, στη μεγάλη τους πλειοψηφία (~90%) λόγω ηπατίτιδας C. Διενεργήθηκε υπερηχογράφημα ανά 6 μήνες ή αξονική τομογραφία 3 φάσεων ανά έτος. Η α-εμβρυϊκή σφαιρίνη υπολογίσθηκε ανά 6 μήνες σε όλους τους ασθενείς. Για τη διάγνωση του ΗΚΚ χρησιμοποιήθηκε ένα προκαθορισμένο πρωτόκολλο που περιελάμβανε περαιτέρω απεικονιστικές εξετάσεις ή διενέργεια βιοψίας ήπατος στις περιπτώσεις που τα απεικονιστικά ευρήματα των δύο αρχικών μεθόδων δεν έθεταν τη διάγνωση του ΗΚΚ.
Συμπεριλήφθηκαν 163 ασθενείς συνολικά (162/163 άρρενες με μέση ηλικία τα 59 έτη). Η μέση διάρκεια παρακολούθησης ήταν 2,56 έτη και η ετήσια επίπτωση ΗΚΚ ήταν 6,6% (n= 17). 8/17 περιπτώσεις διαγνώσθηκαν αποκλειστικά βάσει απεικονιστικών κριτηρίων, ενώ σε 9/17 περιπτώσεις χρειάσθηκε να διενεργηθεί κατευθυνόμενη βιοψία. Από τους 163 ασθενείς, 106 συνέχισαν να ακολουθούν το προκαθορισμένο πρόγραμμα παρακολούθησης (50 υποβλήθηκαν σε παρακολούθηση με αξονική τομογραφία και 56 με υπερηχογράφημα). Οι περισσότερο ασθενείς που διέκοψαν την προκαθορισμένη παρακολούθησή τους συνέχισαν να υποβάλλονται σε υπερηχογράφημα σύμφωνα με τις οδηγίες του θεράποντά τους. Δε διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στον αριθμό των περιστατικών ΗΚΚ που διαγνώσθηκαν ούτε στην ανάλυση “intention to treat” [9/83 (10,8%) στην ομάδα του υπερηχογραφήματος vs. 8/80 (10%) στην ομάδα της αξονικής, p= ,86], αλλά ούτε και στην ανάλυση “per protocol” (7/56 vs. 3/50, p= ,27). Η ευαισθησία, ειδικότητα, θετική και αρνητική προγνωστική αξία της παρακολούθησης με υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία ήταν: 71,4%, 97,5%, 83,3% και 95,1% και 66,7%, 94,4%, 50% και 97,1%, αντίστοιχα. 10/17 (59%) περιπτώσεις ΗΚΚ ήταν σταδίου Α σύμφωνα με την κατάταξη BCLC. Το ποσοστό αυτό δε διέφερε ανάλογα με τη μέθοδο παρακολούθησης ή με το αν οι ασθενείς συνέχισαν να παρακολουθούνται σύμφωνα με το προκαθορισμένο πρόγραμμα ή όχι. Η μόνη μεταβλητή που μπορούσε να προβλέψει την παρουσία ΗΚΚ ήταν η αυξημένη τιμή αFP (p= ,02; OR= 1,78). Το συνολικό κόστος διάγνωσης μίας περίπτωσης ΗΚΚ κυμάνθηκε από 12.069 ως 17.041 δολάρια για τη μέθοδο του υπερηχογραφήματος και από 18.768 ως 57.383 δολάρια για τη μέθοδο της αξονικής τομογραφίας ανάλογα με το αν η διερεύνηση γινόταν εντός ή εκτός του συστήματος υγείας των βετεράνων των ΗΠΑ.
Συμπερασματικά, σε αυτή την καλά σχεδιασμένη μελέτη διαπιστώθηκε ότι η παρακολούθηση κιρρωτικών ασθενών με διενέργεια υπερηχογραφήματος ανά 6 μήνες έχει παρόμοια αποτελεσματικότητα για την ανίχνευση ΗΚΚ σε σχέση με τη διενέργεια αξονικής τομογραφίας ανά έτος. Το συνολικό κόστος αυτής της πρακτικής ήταν μικρότερο σε σχέση με την αξονική τομογραφία. Πριν γενικεύσουμε τα συμπεράσματα αυτής της μελέτης, αποκλείοντας κατά συνέπεια την αξονική τομογραφία από την παρακολούθηση αυτών των ασθενών, θα πρέπει να επισημάνουμε το γεγονός ότι η μελέτη διεξήχθη σε πληθυσμό με πολύ συγκεκριμένα χαρακτηριστικά (άνδρες στο σύνολό τους, κατά μεγάλη πλειοψηφία πάσχοντες από ηπατίτιδα C). Χρειάζονται περισσότερες μελέτες σε πληθυσμούς της καθημερινής κλινικής πρακτικής μας, που να λαμβάνουν υπόψη όλες τις τεχνολογικές εξελίξεις στις απεικονιστικές τεχνικές, πριν εξαγάγουμε οριστικά συμπεράσματα.
Επιμέλεια: Μανόλης Κ. Σινάκος
